Rechtsinformationen
Muss die private Krankenversicherung ein CPAP-Gerät bezahlen?
Nicht in jedem Fall. Bedauerlicherweise muss die private Krankenversicherung unter Berücksichtigung zumeist älterer Verträge die Kosten für ein CPAP-Gerät nicht übernehmen.Urteil des Bundesgerichtshof
Ein Mitglied unserer Selbsthilfegruppe mit überwiegend zentraler Schlafapnoe hatte ein entsprechendes Gerät vom Schlaflabor verordnet bekommen. Die Private Krankenkasse verweigerte die Kostenübernahme mit dem Hinweis, dass ein solches Hilfsmittel in den (älteren) Vertragsbedingungen nicht ausdrücklich erwähnt worden ist. Erst nach Einlegung eines Widerspruchs erklärte sich die Krankenkasse bereit, ohne Anerkennung von .... die Kosten für das Gerät zu übernehmen, wenn der Patient schriftlich erklärt, für die nächsten 5 Jahre keine weiteren Kosten für die Therapie geltend zu machen.
Muss die gesetzliche Krankenversicherung eine CPAP-Therapie bezahlen?
Die gesetzlichen Krankenkassen kommen für Hilfsmittel auf, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bereits vorhandene Behinderung ausgleichen. Bei diesen technischen Hilfen gibt es eine breite Palette von Produkten: Von Inkontinenzhilfen und Kompressionsstrümpfen über Schuheinlagen, Prothesen und Orthesen bis hin zu Rollstühlen und Hörgeräten. Die Versorgung mit einem Hilfsmittel muss von der Krankenkasse grundsätzlich vorher genehmigt werden, soweit diese nicht (z.B. für bestimmte Hilfsmittel oder bis zu einer bestimmten Wertgrenze) darauf verzichtet hat. Dies gilt auch dann, wenn das Hilfsmittel von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt verordnet wurde.Im § 33 SGB V ist ganz klar geregelt, welche Leistungen die Krankenkassen übernehmen müssen. Sie Finden den vollständigen Text in unseren Downloads.
Die Kassen müssen Hilfsmittel auch außerhalb des Hilfsmittelkataloges bezahlen
(mdr) Prothesen, Orthesen, Epithesen, Bandagen, Einlagen, Gehhilfen, Rollstühle, Inkontinenz-, Kompressionsund Stomahilfsmittel - das alles sind medizinische Hilfsmittel, die Patienten im Notfall von ihren Krankenkassen erwarten. Grundsätzlich müssen diese von einem Vertragsarzt für einen Patienten verordneten und damit als medizinisch notwendig erachteten Hilfsmittel von der Krankenkasse getragen werden. Trotzdem werden viele ärztliche Verordnungen von den Krankenkassen einfach abgelehnt. Als Grundlage wird dafür der so genannte Hilfsmittelkatalog angegeben. Ist dort ein Hilfsmittel nicht aufgeführt, dann fühlt sich die Krankenkasse mit einer Kostenablehnung im Recht. Hilfsmittel sind laut § 33 Sozialgesetzbuch V auch Medizinprodukte. Diese unterliegen bezüglich der Produktzulassung den EU-Richtlinien. Das MedizinprodukteGesetz (MPG) gilt in Deutschland aufgrund einer Umsetzung der EU-Richtlinie. Wird ein Hilfsmittel (Ausnahme: Einzelanfertigung) nach dem MedizinprodukteGesetz erstmals im EU-Gebiet in den erkehr gebracht und erhält es ein CE-Zeichen, ist das Hilfsmittel im ganzen EU-Gebiet als Medizinprodukt und somit auch in Deutschland als Hilfsmittel zugelassen. Der Streit über die Kostenübernahme von Hilfsmitteln entsteht aufgrund der unterschiedlichen Ansichten über die Wirkung des Hilfsmittelkataloges, in dem die Produkte beschrieben werden. Die Krankenkassen aber nutzen das Verzeichnis, um für alles, was nicht in der Liste steht, eine Kostenübernahme zu verweigern. Sozialgerichte, bis hin zum Bundessozialgericht (Urteil vom 6.6.2002, AZ: B3 KR68/01 R), vertreten durch ständige Rechtsprechung die Auffassung, dass das Hilfsmittelverzeichnis nur eine Krankenkassen-interne Richtlinie ist, die für Gerichte und den Anspruch des Versicherten nicht verbindlich ist. Unzulässig ist daher grundsätzlich eine Ablehnung der Kostenübernahme eines Hilfsmittels auf Grund fehlenden Eintrags im Verzeichnis.
(Quelle: Handicapkurier 2005)
Aber es gibt Ausnahmen. Z.B. besteht keine Anspruch auf die Kostenübernahme für einen Spannungsumwandler zum Autobetrieb eines Druckbeatmungsgerätes gem. einem Urteil des Bundessozialgerichtes.
Siehe hierzu bei Google: 1812 BSG 06.02.1997 - 3 RK 3-96
Zuzahlungen bei Hilfsmitteln
Für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind - das sind zum Beispiel Inkontinenzhilfen, Stoma-Artikel, Verbrauchsmaterialien für ein Beatmungsgerät und Applikationshilfen wie Sonden oder Insulinspritzen - zahlen Sie zehn Prozent der Kosten pro Packung dazu, maximal aber zehn Euro für den gesamten Monatsbedarf an solchen Hilfsmitteln. Für alle anderen Hilfsmittel gilt die Zuzahlungsregel von zehn Prozent des von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro. In jedem Fall zahlen Sie nicht mehr als die Kosten des Mittels. Die Preise für Hilfsmittel werden zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern vereinbart. Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag festgesetzt, bildet dieser die Obergrenze für die vertraglich zu vereinbarenden Preise. Als Versicherter sollten Sie sich bei Ihrer Krankenkasse über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner erkundigen. Auf Nachfrage informieren die Krankenkassen auch über die wesentlichen Inhalte der Verträge, d.h. insbesondere über den Umfang und die Qualität der vertraglich vereinbarten Leistungen.Wer ist mein Leistungserbringer, welche Leistungen kann ich erwarten?
Als Versicherter sollten Sie sich bei Ihrer Krankenkasse über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner erkundigen. Auf Nachfrage informieren die Krankenkassen auch über die wesentlichen Inhalte der Verträge, d.h. insbesondere über den Umfang und die Qualität der vertraglich vereinbarten Leistungen. Ein Anfrageformular finden Sie unter unserenDownloads.
